死亡患者の「カルテ破棄後」における看護記録（看護サマリー）の証拠能力

はじめに：カルテが破棄されていても諦める必要はありません

石綿（アスベスト）による中皮腫や肺がんなどの健康被害を受けられた方、あるいはご遺族の方にとって、国や企業に対する給付金請求や損害賠償請求は、補償を受けるために不可欠な手続きです。しかし、これら法的な請求を行う上で最大のハードルとなるのが、「医学的記録」と「職業歴（暴露歴）」の立証です。

特に、患者ご本人様がすでに亡くなられてから相当な年月が経過している場合、医療機関における医師の診療録（カルテ）が、医師法で定められた保存期間（5年間）の経過や病院独自の方針によって破棄されているケースが少なくありません。

「長年通っていた病院のカルテがもう残っていないから、請求は諦めるしかないのではないか」と不安に思われるご遺族の方もいらっしゃいますが、決してそのようなことはありません。医師カルテが失われていたとしても、病院内で作成・保管されていた看護記録や看護サマリー（看取りサマリー）が残されていれば、それを決定的な証拠として請求を進めることが十分に可能です。

ここでは、医療現場の裏側や法的な証拠評価の観点から、看護記録が持つ強みと、それを活用した請求のポイントについて詳しく解説します。

医師カルテと看護記録の違い：なぜ看護記録が残っているのか

医療現場では、医師が記載する「医師カルテ」のほかに、看護師が日々のケアや患者の状態変化を詳細に記録する「看護記録」が存在します。この両者には、法律上の保存期間や管理の仕組みにおいていくつかの違いがあります。

• 医師カルテ（診療録）の保存期間：医師法第24条により、完結の日から5年間と定められています（ただし、医療法や病院の規定により10年以上保存されるケースも増えています）。
• 看護記録の扱い：看護記録も広義の診療録の一部に含まれますが、病院の業務改善や引き継ぎ、リスクマネジメントの観点から、医師カルテとは別ファイルや電子カルテの別モジュールとして管理されていることが多くあります。
• 保存実態の差異：病院によっては、古い医師カルテは順次シュレッダー等で物理的に廃棄・データ削除している一方で、入院時の看護サマリーや看護監査用のファイルなどは、長期間にわたって書庫の片隅やアーカイブサーバーに眠ったまま残存しているケースが多々見られます。

このように、医師のカルテがすでに存在しない場合であっても、看護記録や看護サマリーが奇跡的に残されているケースは実務上珍しくありません。

看護記録・看護サマリーに記載される「決定的な情報」

日々の患者と最も長い時間を共にするのは、担当医ではなく看護師です。そのため、看護記録には、医師のカルテには簡略にしか書かれないような生々しい情報が詳細に記載されています。アスベスト被害の立証において、これらは極めて強力な武器となります。

1. 呼吸苦や胸痛などの詳細な症状経過

中皮腫や肺がんは、進行すると激しい息切れや胸部圧迫感を伴います。看護記録には、患者が「息苦しくて横になれない」「夜間に咳き込んで眠れない」といった訴えを頻繁に行った日時や、酸素投与の開始状況、点滴の推移などが刻々と記録されています。これにより、病状の深刻さや発症時期を正確に特定することができます。

2. 患者本人や家族から聴き取った「職歴・暴露歴メモ」

入院時や病状説明の際、看護師は患者の生活背景や職業歴を問診票や看護アセスメントシートに記入します。ここに「昔、建設現場で断熱材を扱っていた」「造船所で働いていた」といった、本人や家族が何気なく語った職業上のエピソードが書き留められていることがあります。これが、長期間不明であった石綿暴露の決定的な端緒となるケースがあります。

3. 最後の瞬間を描写する「看取りサマリー」

患者が亡くなられた際に作成される看護サマリーには、入院から終末期に至るまでの総括がまとめられています。ここに記載された死因や闘病の経緯は、医学的因果関係を証明する上で、裁判所や行政（労働基準監督署など）に対しても強い説得力を持ちます。

法律実務における看護記録の「証拠能力」の高さ

裁判や行政手続きにおいて、医師カルテと比較して看護記録の証拠能力が劣るということは一切ありません。むしろ、以下の理由から弁護士の実務においても非常に信頼性の高い資料として扱われます。

• 客観性とリアルタイム性：看護記録は、医療スタッフが日々の業務の中で、その時々の患者の状態をリアルタイムで詳細に記録したものです。後から記憶を頼りに作られたものではないため、高度な客観性が認められます。
• 中立性：紛争を想定して作成されたものではなく、純粋な医療ケアのために残された記録であるため、内容の信頼性が極めて高いと評価されます。
• 補完性：医師カルテが破棄されている場合、看護記録が唯一残された公式な医療情報となります。裁判所も、こうした周辺資料から総合的に事実認定を行うことが一般的です。

実際に、私たちが代理人を務めた事案のなかにも、主要な医師カルテが破棄されていたものの、病棟の看護サマリーに遺された「元大工、セメントや石綿の粉塵を吸っていたとの本人談」という一文と、詳細な呼吸困難の記録が決め手となり、国に対する給付金支給が認められたケースが存在します。

カルテや看護記録を取り寄せるための実務ステップ

「うちの病院にも看護記録が残っているかもしれない」と思われた場合、どのようにしてそれを手に入れればよいのでしょうか。ご遺族ご自身で病院に問い合わせても、「個人情報保護法」や「保存期間満了」を理由に断られてしまうケースが少なくありません。

確実かつ円滑に資料を確保するためには、以下のステップを踏むことが重要です。

1. 弁護士への相談と委任：アスベスト問題や医療記録の調査に精通した弁護士に依頼することで、法令に基づいた適切な開示請求が可能になります。
2. 証拠保全・カルテ開示請求の文書送付：弁護士会照会や証拠保全の手続きを用いて、病院に対して医師カルテのみならず、看護記録、看護サマリー、入退院支援記録、看護アセスメントシート等の一切の関連資料の開示・保存を求めます。
3. 記録の精査と分析：開示された膨大な記録の中から、石綿暴露の時期・場所・作業内容につながる記載や、病気の症状経過を裏付ける記述を専門的な視点でピックアップし、法的書面に再構築します。

おわりに：諦める前に、まずは専門家にご相談ください

医師カルテが破棄されているという事実を知ると、多くの方は「もう証拠がないから請求できない」と諦めてしまいがちです。しかし、医療現場のシステムや記録の残され方を熟知していれば、看護記録や看護サマリー、さらには労災保険の記録や会社の同僚の陳述書など、別の角度から十分に事実を立証できる道が残されています。

弁護士法人夕陽ヶ丘法律事務所では、これまで数多くのアスベスト被害救済・損害賠償請求を手がけてまいりました。「カルテがない」「古い話なので証拠が揃うか不安」といったご状況であっても、私たちと一緒に可能性を探ることは十分に可能です。

ご相談者様やご家族が歩んできた歴史と、遺されたわずかな記録の断片を私たちが大きな法的証拠へと育て上げます。一人で悩まれる前に、どうぞお気軽にお問い合わせください。