「新薬・特殊な治療」を理由に治療費を打ち切られた時

「新薬・特殊な治療」を理由に治療費を打ち切られた時のポイント

交通事故にあわれた際、相手方保険会社との交渉や各種手続において以下のポイントを把握しておくことが極めて重要です。

• 一般的治療の範囲
• 医師の相当性意見。

弁護士基準（裁判所基準）での適正解決に向けて

交通事故の被害では、保険会社の提示額（自賠責基準や任意保険社内基準）と、裁判所や弁護士が適用する弁護士基準（裁判所基準）との間に大きな乖離が存在するケースが多々あります。

2020年4月の民法改正に伴う最新の法定利率（年3%）や適正な慰謝料計算基準に沿って対応することで、賠償額が増額する可能性が高まります。妥協される前に、まずは当事務所の無料相談をご利用ください。

保険会社から「その治療は新薬や特殊な治療にあたるため、一般的な治療費の範囲を超えている」として、治療費の打ち切りを告げられるケースは少なくありません。被害者の方にとって、医師が必要だと判断した治療を受けられないのではないかと不安になる瞬間です。

交通事故の損害賠償において、治療費が認められるかどうかの判断基準と、保険会社から打ち切りを打診された際の適切な対処法について、交通事故専門弁護士が詳しく解説します。

保険会社が「一般的治療の範囲」を主張する理由

交通事故の損害賠償実務において、加害者側に請求できる治療費は「必要かつ相当な実費」に限られます。保険会社は、この「相当性」の範囲を狭く解釈し、標準的な治療ガイドラインから外れる医療行為については支払いを拒否する傾向があります。

特に、最新の投薬治療や自由診療に近い先進医療、あるいは一般的なリハビリテーションの期間を大幅に超える特殊な施術などは、保険会社から「過剰診療」や「医学的妥当性がない」とみなされやすい典型例です。

しかし、医学の進歩や被害者個人の症状の特殊性によっては、標準治療だけでは改善しないケースも多々あります。保険会社の基準はあくまで「任意の支払基準」にすぎず、絶対的な法規ではありません。

医師の「相当性意見」が治療費請求の鍵を握る

新薬や特殊な治療に対する保険会社の打ち切りに対抗するためには、主治医の医学的判断が不可欠です。法的に治療費の正当性を証明するためには、以下の要素が重要となります。

• その治療が被害者の傷害の回復や症状緩和のために不可欠であることの医師による証明
• 従来の標準治療では効果が乏しかったという経過の記録
• 治療のリスクとベネフィットを考慮し、医学的妥当性が認められること

保険会社が「一般的治療の範囲外」と主張しても、担当医が「この患者にはこの治療が必要である」という明確な医学的意見（診断書や意見書）を持っている場合、その治療費は損害賠償の範囲に含まれる可能性が高まります。

治療費を打ち切られたときの具体的な対処法

もし保険会社から唐突に治療費の打ち切りを告げられた場合は、感情的に言い争うのではなく、冷静かつ法的に反論する準備を整える必要があります。

主治医に医学的必要性の確認をとる

まずは、主治医と面談を行い、保険会社から治療費の打ち切りを打診されている旨を伝えてください。その上で、現在受けている新薬の投与や特殊な治療が、今後の回復にどれほど不可欠であるかを確認し、可能であれば「治療継続の必要性に関する意見書」を作成してもらいましょう。

自費診療への切り替えや健康保険の利用を検討する

保険会社が一方的に治療費の支払いを停止した場合、一旦は自費で治療を継続するか、健康保険に切り替えて窓口負担を支払うことになります。

• 健康保険を利用することで、医療費の総額を抑えつつ治療を継続できる
• 自費で支払った費用についても、後日示談交渉や訴訟を通じて加害者側に請求できる可能性がある

治療を中断してしまうと「症状が固定した（治癒した）」とみなされ、後遺障害の認定にも悪影響を及ぼす恐れがあるため注意が必要です。

交通事故に強い弁護士に相談する

保険会社との交渉は、被害者本人が行うと精神的な負担が大きいだけでなく、法的な専門知識の差から不利な条件で合意させられてしまう危険性があります。

交通事故に強い弁護士に依頼すれば、医師の意見書を法的根拠として再構成し、保険会社に対して治療費の継続や支払いを強く要求することができます。新薬や特殊な治療をめぐるトラブルでお困りの際は、泣き寝入りする前に、ぜひ一度専門弁護士へご相談ください。