交通事故のケガで整形外科などの病院を受診した際、受付窓口で「交通事故の場合は健康保険は使えません。自由診療（全額自己負担）になります」と告げられ、困惑する被害者の方が後を絶ちません。
結論から言うと、交通事故であっても健康保険は「使えます」。健康保険を使わせないのは、病院側の都合によるルール違反です。ここでは、自由診療の仕組みと、被害者が背負うことになる隠れたリスクについて解説します。
なぜ病院は「自由診療」を勧めるのか？
日本の医療制度では、健康保険を使用した場合の医療費の単価（診療報酬）は「1点＝10円」と全国一律で決められています。
しかし、健康保険を使わない「自由診療」の場合、病院は「1点＝20円」や「1点＝30円」など、自由に単価を高く設定することができます。 治療内容（レントゲンを撮り、湿布を出す等）が全く同じであっても、交通事故の患者を自由診療として扱えば、健康保険の患者の2倍〜3倍の治療費を相手の保険会社（または被害者自身）に請求でき、病院の儲けが大きくなるのです。
これが、病院が交通事故患者に対して「自由診療」を強く推してくる最大の理由です。
自由診療が被害者にもたらす「2つの大リスク」
「どうせ治療費は相手の保険会社が払ってくれるのだから、自由診療で病院を儲けさせても自分には関係ないのでは？」と思うかもしれません。しかし、自由診療で治療費が高騰すると、被害者自身の受け取れる賠償額が減ってしまうという重大なリスクがあります。
リスク1：自賠責の限度額（120万円）があっという間に枯渇する
自賠責保険から支払われる傷害部分の限度額は「被害者1名につき120万円」と決まっています。この120万円の中には「治療費」「休業損害」「慰謝料」のすべてが含まれます。
自由診療で高額な治療費が病院に支払われると、120万円の枠が治療費だけであっという間に消費されてしまいます。その結果、本来あなたが受け取るべきだった「慰謝料」や「休業損害」が自賠責の枠内に収まらなくなり、最悪の場合、慰謝料が大幅に減らされる事態になりかねません。
リスク2：過失割合がある場合、自己負担額が跳ね上がる
もしあなたにも事故の過失（例：過失割合20%）があった場合、総損害額のうち20%はあなたが負担しなければなりません。
例えば、健康保険を使えば治療費が30万円で済んだはずが、自由診療で100万円かかってしまったとします。この場合、あなたの過失分としての自己負担額は「30万円の20%＝6万円」から「100万円の20%＝20万円」へと跳ね上がってしまいます。過失が1%でもある場合は、絶対に健康保険を使用すべきです。
病院に健康保険の利用を拒否された場合の対応策
病院の窓口で「健康保険は使えない」と拒否された場合は、以下の対応をとってください。
- 「第三者行為による傷病届を提出して健保を使います」と伝える ご自身が加入している健康保険組合（協会けんぽ等）に「第三者行為による傷病届」という書類を提出すれば、交通事故でも堂々と健康保険を使うことができます。その旨を病院に伝えてください。
- 保険会社の担当者に交渉してもらう 相手方の保険会社も、治療費が高額になる自由診療は避けたいと考えています。保険会社の担当者に「病院が健康保険を使わせてくれない」と連絡し、保険会社から病院へ交渉（一括対応の手続き等）をしてもらうのが効果的です。
- 転院を検討する どうしても自由診療しか受け付けないと固辞するような利益至上主義の病院であれば、後々の「後遺障害診断書」の作成等においても被害者に寄り添ってくれない可能性が高いため、早めに別の整形外科へ転院することを強くお勧めします。
治療費の仕組みや過失割合に関するトラブルは複雑です。適切な対応がわからない場合は、早急に交通事故に詳しい弁護士にご相談ください。
