保険会社の「一括対適用除外通知」が届いた時の初動

保険会社の「一括対適用除外通知」が届いた時の初動のポイント

交通事故にあわれた際、相手方保険会社との交渉や各種手続において以下のポイントを把握しておくことが極めて重要です。

• 病院への連絡
• 健康保険切り替え。

弁護士基準（裁判所基準）での適正解決に向けて

交通事故の被害では、保険会社の提示額（自賠責基準や任意保険社内基準）と、裁判所や弁護士が適用する弁護士基準（裁判所基準）との間に大きな乖離が存在するケースが多々あります。

2020年4月の民法改正に伴う最新の法定利率（年3%）や適正な慰謝料計算基準に沿って対応することで、賠償額が増額する可能性が高まります。妥協される前に、まずは当事務所の無料相談をご利用ください。

交通事故の被害に遭い、治療を続けている最中に保険会社から突然「一括対適用除外通知（治療費の打ち切り）」が届くと、大きな不安に襲われることでしょう。「明日から自腹で治療費を払わなければならないのか」「まだ体調が万全ではないのにどうすればいいのか」と悩む方は少なくありません。

保険会社から一括対応の打ち切りを告げられた場合でも、適切な初動対応を知っていれば、経済的な負担を抑えながら治療を継続することが可能です。今回は、通知が届いた時に被害者が取るべき具体的なステップについて、交通事故専門弁護士が詳しく解説します。

一括対応打ち切りとは？通知が届く理由

交通事故の治療中、加害者の任意保険会社が病院へ直接治療費を支払う仕組みを「一括対応」と呼びます。しかし、治療期間が長期化すると、保険会社は「これ以上治療費を支払う必要性がない（症状固定である）」と判断し、一括対応の打ち切りを一方的に通告してくることがあります。

保険会社が打ち切りを通告する背景

保険会社がこのような通知を送ってくるのは、主に損害賠償額を抑えたいという理由からです。事故から一定期間（3ヶ月〜6ヶ月程度）が経過すると、まだ痛みが残っていても、一律で「そろそろ治療終了ではないか」と打診してくるケースが多々あります。

しかし、治療を終了するかどうかを決めるのは保険会社ではなく、医師の診断です。保険会社が治療費の支払いを打ち切ったとしても、それは「法的・医学的に治療が終了した」ということを意味するわけではありません。

届いたら最初に行うべき2つのアクション

保険会社から通知が届いたからといって、すぐに諦めて治療をやめてしまうのは禁物です。ご自身の健康と正当な賠償金を確保するため、以下の初動対応を速やかに行いましょう。

1. 病院へ連絡し、今後の治療方針を相談する

まずは、現在通院している病院の窓口や担当医に、保険会社から一括対応の打ち切り通知が届いた旨を伝えてください。

• 医師が「まだ治療が必要である」と判断した場合、そのまま通院を継続することができます。
• 窓口のスタッフに対して、今後の治療費の請求方法について確認を取りましょう。

2. 健康保険（社会保険・国民健康保険）に切り替える

保険会社の一括対応が終了した後の通院で、窓口で全額自己負担（10割）を求められるケースがありますが、これは避けるべきです。必ず健康保険を使用した切り替え手続きを行いましょう。

• 健康保険を使えば、窓口での負担を3割に抑えることができます。
• 交通事故であっても、健康保険を使って治療を受けることは法律上認められています。

「交通事故によるケガに健康保険は使えない」と病院から言われることが稀にありますが、これは誤りです。業務災害や通勤災害でない限り、交通事故の治療にも健康保険は利用できます。病院側で手続きを断られた場合は、健康保険組合や加入している自治体の窓口に相談してみましょう。

健康保険を使うべき理由と今後の注意点

なぜ、わざわざ健康保険に切り替えてまで治療を続ける必要があるのでしょうか。それには明確な理由があります。

自費診療による経済的負担を防ぐ

もし10割自己負担で治療を続けた場合、経済的な理由から通院頻度を減らしたり、途中で治療を諦めたりせざるを得なくなるおそれがあります。これは患者の健康を損なうだけでなく、後々加害者側へ請求できる損害賠償金の計算においても不利に働く可能性があります。

健康保険を使って治療費を抑えながら通院を継続し、しっかりと完治（または症状固定）を目指すことが賢明な選択です。

領収書と診療報酬明細書を必ず保管する

健康保険に切り替えて支払った窓口負担分（3割分）の領収書や、病院が発行する診療報酬明細書（レセプト）は、後日、加害者側の保険会社（または自賠責保険）に対して一括請求、あるいは示談交渉時にまとめて請求するための重要な証拠となります。

• 支払った領収書は、1枚も捨てずに大切に保管してください。
• 通院にかかった交通費のレシートや領収書も同様に保管しておきましょう。

打ち切り通知に納得できない場合の対処法

医師がまだ治療が必要だと判断しており、ご自身も痛みを感じているにもかかわらず、保険会社が一方的に治療費の支払いを拒否してくる状況は非常に理不尽です。

このような時、被害者個人で保険会社と交渉しても、なかなか聞き入れてもらえないケースが多くあります。もし納得がいかない場合は、交通事故に強い弁護士への相談を強くおすすめします。

弁護士が介入することで、医師の診断書をもとに保険会社に対して治療費の支払延長を交渉したり、健康保険を使った治療費も含めた適切な損害賠償金を請求したりすることが可能です。一人で悩まず、専門家の力を借りて正当な権利を守りましょう。