交通事故で「相手の保険会社が治療費を直接払わない」時

交通事故で「相手の保険会社が治療費を直接払わない」時のポイント

交通事故にあわれた際、相手方保険会社との交渉や各種手続において以下のポイントを把握しておくことが極めて重要です。

• 被害者立て替え
• 健康保険切り替え後の請求。

弁護士基準（裁判所基準）での適正解決に向けて

交通事故の被害では、保険会社の提示額（自賠責基準や任意保険社内基準）と、裁判所や弁護士が適用する弁護士基準（裁判所基準）との間に大きな乖離が存在するケースが多々あります。

2020年4月の民法改正に伴う最新の法定利率（年3%）や適正な慰謝料計算基準に沿って対応することで、賠償額が増額する可能性が高まります。妥協される前に、まずは当事務所の無料相談をご利用ください。

交通事故に遭い、怪我の治療に専念したい時期に、相手方の保険会社から「これ以上は治療費を支払えません」「今後は直接病院へ支払いません（一括対応の打ち切り）」と言われてしまうトラブルは非常に多く発生します。

突然の通告に「どうすればいいのだろう」と不安になる方も多いでしょう。しかし、保険会社が支払いを打ち切ったからといって、治療をやめる必要はありません。

このページでは、相手の保険会社が治療費を直接払わないと言ってきた際の正しい対処法として、被害者による一時立て替えと健康保険への切り替え・請求方法について弁護士が詳しく解説します。

相手の保険会社が治療費を払わない理由と法的意味

保険会社から突然「治療費の打ち切り」を告げられると、もう治療保障が一切ないように感じてしまうかもしれませんが、そうではありません。

「一括対応」の打ち切りは治療の終了ではない

保険会社が病院へ直接治療費を支払う仕組みを「任意保険の一括対応」と呼びます。これはあくまで保険会社の好意や実務上の便宜によるものであり、法律上の最終的な損害賠償額がここで決まるわけではありません。

医師が「まだ治療が必要（症状固定に至っていない）」と判断している期間の治療費は、法的に損害賠償の対象となります。したがって、保険会社が支払いを拒否しても、治療の必要性や相当性がある限り、最終的には相手方に請求できるのです。

打ち切りを言われたときの最初の判断基準

保険会社から打ち切りを打診されたときは、まず担当医と相談してください。

医師が「完治または症状固定」と判断した場合は治療を終了し、後遺障害の申請手続き等に進みます。 しかし、医師が「まだ通院が必要」と診断している場合は、自己判断で治療を中断してはいけません。治療を中断してしまうと、怪我と事故の因果関係が証明しにくくなり、将来受け取れるはずの示談金（慰謝料など）が減額されるリスクが生じます。

自費での立て替えと健康保険の利用方法

医師の指示のもとで治療を継続する場合、窓口での支払いをどのように行うかが問題となります。主な方法は以下の2つです。

1. 窓口で全額（10割）を立て替える方法

一時的に自費（10割負担）で病院に支払い、後日、相手方の保険会社に請求する方法です。

• 治療費の領収書や診療報酬明細書は必ず保管してください。
• 治療継続の必要性を証明するため、医師の診断書やカルテが重要になります。

この方法は手元の資金が必要になるため、経済的な負担が大きくなるデメリットがあります。

2. 健康保険（3割負担など）に切り替える方法

被害者自身の健康保険を使って治療を受ける方法です。医療費の窓口負担を3割（または1割・2割）に抑えられるため、経済的な負担を大幅に軽減できます。

よくある誤解として「交通事故に健康保険は使えない」というものがありますが、これは誤りです。業務災害（労災）以外の交通事故であれば、健康保険を使って治療を受けることは法律上認められています。

健康保険を使用する際は、加入している健康保険組合や協会けんぽ等に対して「第三者行為による傷病届」という書類を提出する必要があります。病院の窓口や保険者に「交通事故による受診であること」を必ず伝えましょう。

立て替えた治療費や健康保険適用分の請求手順

治療が終了し、症状固定を迎えたら、それまでにかかった費用をまとめて相手方の保険会社（または加害者本人）に請求します。

相手方保険会社への請求と交渉のポイント

健康保険を使って治療した場合でも、窓口で支払った自己負担分（3割など）や、健康保険組合が立て替えた医療費（7割部分）を含めた総額を、最終的な示談交渉の中で相手方に請求します。

• 健康保険を利用した場合、医療費の総額ベースで賠償金を計算することになります。
• 相手方の保険会社が「健康保険を使ったから支払わない」と主張することは認められません。

ただし、保険会社との交渉は専門的な知識が必要であり、被害者ご本人で行うと不当に低い金額を提示される恐れがあります。

弁護士に相談・依頼するメリット

治療費の打ち切りや、その後の示談交渉でお困りの場合は、交通事故に強い弁護士へ早期に相談することをお勧めします。

• 弁護士が介入することで、医師の診断に基づいた正当な治療継続の必要性を保険会社に主張できます。
• 健康保険の切り替え手続きや、治療費の立て替えに関するアドバイスを受けることができます。
• 最終的な示談金（慰謝料）の算定においても、弁護士基準を用いることで適正な賠償金を受け取れる可能性が高まります。

治療費の打ち切りに直面した際は、一人で悩まず専門家である弁護士にお気軽にご相談ください。