交通事故の治療で「高額療法費制度」を併用するメリット

交通事故の治療で「高額療法費制度」を併用するメリットのポイント

交通事故にあわれた際、相手方保険会社との交渉や各種手続において以下のポイントを把握しておくことが極めて重要です。

• 自賠責120万枠の温存
• 自己負担上限。

弁護士基準（裁判所基準）での適正解決に向けて

交通事故の被害では、保険会社の提示額（自賠責基準や任意保険社内基準）と、裁判所や弁護士が適用する弁護士基準（裁判所基準）との間に大きな乖離が存在するケースが多々あります。

2020年4月の民法改正に伴う最新の法定利率（年3%）や適正な慰謝料計算基準に沿って対応することで、賠償額が増額する可能性が高まります。妥協される前に、まずは当事務所の無料相談をご利用ください。

交通事故に遭われた被害者の方にとって、治療費の支払いや今後の金銭的な不安は尽きないものです。「保険会社から治療費を打ち切られるかもしれない」「限度額を超えてしまったらどうしよう」と悩む方も少なくありません。

そこで知っておくべきなのが、公的医療保険の高額療養費制度を交通事故の治療に併用するという方法です。この制度を活用することで、経済的な負担を大幅に軽減できるだけでなく、損害賠償の示談交渉を有利に進めるための重要なメリットが生まれます。

交通事故の治療で高額療養費制度を使うべき理由

交通事故によるケガの治療は、原則として健康保険を使って受診することができます。「加害者側の保険会社が払ってくれるから」と自由診療のままでいると、知らず知らずのうちに損をしてしまう可能性があるため注意が必要です。

高額療養費制度とは何か

高額療養費制度とは、医療機関や薬局で支払った医療費の月額が一定の上限額を超えた場合に、その超えた金額が後から払い戻される（または窓口での支払いが免除される）日本の公的制度です。

年齢や所得によって自己負担の上限額は異なりますが、例えば一般的な所得水準の方であれば、医療費がいくらかさんでも月額の負担を一定額に抑えることができます。交通事故の治療であっても、健康保険を適用すればこの高額療養費制度の対象となります。

自賠責保険の120万円枠を温存する最大のメリット

交通事故の被害者が負う傷害に対する自賠責保険の賠償上限額は、原則として120万円と定められています。この120万円の枠には、治療費だけでなく、通院交通費や診断書料、そして精神的苦痛に対する入通院慰謝料なども含まれます。

自由診療で治療費が高騰するリスク

もし健康保険を使わずに自由診療（全額自己負担）で治療を続けた場合、医療費そのものが非常に高額になります。

• 治療費が高額になるため、あっという間に自賠責保険の120万円の枠を使い切ってしまう
• 120万円を超えた治療費は任意保険会社との交渉になるが、早期の治療打ち切りの口実に使われやすい
• 治療費に枠の大部分が使われることで、本来受け取れるべき慰謝料や他の損害賠償金が十分に支払われなくなるリスクが生じる

高額療養費制度で枠を節約する仕組み

健康保険を適用し、さらに高額療養費制度を併用して医療費の自己負担を抑えると、自賠責保険の120万円の枠から支出される治療費の総額を低く抑えることができます。

• 120万円の枠内に治療費が余裕をもって収まるようになる
• 枠の中に余裕ができる分、入通院慰謝料や休業損害などの他の損害項目に十分な金額を割り当てられる
• 結果として、被害者が受け取る最終的な示談金（トータルの賠償金）の目減りを防ぎやすくなる

治療費の立て替え負担を軽くする「限度額適用認定証」

高額療養費制度を利用する際、一度窓口で全額を支払ってから後で払い戻しを受ける方法では、一時的な手元資金の負担が重くなってしまいます。特に交通事故の直後は、仕事を休んで収入が減っているケースも多いため、大きな負担になり得ます。

そこで活用したいのが、事前に加入している健康保険組合や協会けんぽ等から限度額適用認定証の交付を受けておくことです。

限度額適用認定証のメリット

• 病院の窓口での支払いを最初から自己負担上限額までに抑えられる
• 高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなる
• 経済的な不安を解消し、安心して治療に専念できる

この認定証は申請から手元に届くまで数日から数週間かかることがあるため、交通事故に遭ったらできるだけ早い段階で準備を進めることが大切です。

交通事故での健康保険利用における注意点

高額療養費制度を併用するために健康保険を使う場合、いくつか注意すべきポイントがあります。正しく理解してトラブルを防ぎましょう。

健康保険使用の際は「第三者行為の届出」が必要

業務外の交通事故で健康保険を使って治療を受ける場合、保険者（健康保険組合や市区町村）に対して第三者行為による傷病届を提出する義務があります。

• 加害者がいる事故であることを健康保険の運営元に知らせる手続きである
• 医療費の一時的な立て替えを健康保険が行い、後から加害者の保険会社へ請求するために必要となる
• 病院から「健康保険を使ってよいか」と聞かれた際は、交通事故である旨を必ず伝え、この届出を進める

保険会社の中には「自由診療で受けてほしい」と誘導してくるところもありますが、被害者には健康保険を使って治療を受ける権利があります。ご自身の経済的利益や適正な賠償金確保のために、ぜひ高額療養費制度の併用を検討してみてください。