交通事故の治療で「先進医療」を受ける場合の費用

交通事故の治療で「先進医療」を受ける場合の費用のポイント

交通事故にあわれた際、相手方保険会社との交渉や各種手続において以下のポイントを把握しておくことが極めて重要です。

• 賠償対象としての相当性判定。

弁護士基準（裁判所基準）での適正解決に向けて

交通事故の被害では、保険会社の提示額（自賠責基準や任意保険社内基準）と、裁判所や弁護士が適用する弁護士基準（裁判所基準）との間に大きな乖離が存在するケースが多々あります。

2020年4月の民法改正に伴う最新の法定利率（年3%）や適正な慰謝料計算基準に沿って対応することで、賠償額が増額する可能性が高まります。妥協される前に、まずは当事務所の無料相談をご利用ください。

交通事故に遭い、医師から「先進医療」をすすめられたものの、「高額な費用が自己負担になるのではないか」「相手方の保険会社は支払ってくれるのか」と不安を感じていませんか。

先進医療は、厚生労働大臣が定める高度な医療技術ですが、健康保険が適用されないため技術料は全額自己負担となります。交通事故の被害者がこの先進医療を受けた場合、その費用が加害者側へ請求できるのかどうかは、損害賠償実務において非常に重要な問題です。

この記事では、交通事故の治療で先進医療を受ける場合の費用の扱いと、賠償金として認められるための要件について詳しく解説します。

先進医療とは何か？交通事故治療における基本的な考え方

先進医療とは、公的医療保険制度の対象外となっている最新の先進技術と、保険診療との併用を認められた医療を指します。

交通事故によるケガ（むち打ち、骨折、頭部外傷など）の治療においても、より後遺症を軽減させる目的で先進医療が提案されることがあります。しかし、法律上、加害者側に請求できる損害賠償金は「治療上相当因果関係のある費用」に限られます。そのため、どのような先進医療でも無条件で全額が認められるわけではありません。

先進医療の技術料は全額自己負担になる

通常の保険診療であれば、窓口負担は原則として3割（または1割・2割）ですが、先進医療の「技術料」は公的医療保険の適用外であるため、全額が患者の自己負担となります。

なお、診察料や検査料、入院料などの「通常の医療行為」に共通する部分については、これまで通り健康保険が適用されます。先進医療を受ける場合でも、保険診療部分と先進医療の部分が混在する形になります。

賠償対象となるための条件「相当性」の判定基準

自賠責保険や任意保険の加害者側に対して、先進医療の費用を請求するためには、その治療費が「相当性」を満たしていると法的に認められなければなりません。

裁判実務や損害賠償実務において、先進医療費の相当性は主に以下の基準で判断されます。

• 傷害の部位や程度が重篤であること
• 従来の一般的な治療方法では十分な効果が期待できないこと
• 当該先進医療を行うことが、医学的見地から見て不可欠かつ有効であること
• 治療費用がその効果に対して著しく高額（不相当）ではないこと

これらの条件を満たしていると証明できれば、損害賠償金の一部として加害者側に請求することが可能です。

医師の診断と意見書が極めて重要な理由

先進医療費の賠償請求において最も大きなカギを握るのは、担当医師の意見書や診断書です。

保険会社は「費用が高額すぎる」「通常の保険診療で十分である」という理由で、先進医療費の支払いを拒否する傾向が強くあります。そのため、なぜその先進医療が被害者にとって必要不可欠であったのかを、医学的な根拠に基づいて主張しなければなりません。

医師に「この事故のケガに対して、この先進医療を行うことがいかに機能回復に寄与するか」をカルテや意見書に明記してもらうことが、示談交渉や訴訟を有利に進めるための最大のポイントとなります。

保険会社との交渉における注意点と対処法

交通事故の治療で先進医療を受ける場合、事前に知っておくべき実務上の注意点があります。

自己判断で先進医療を受けてしまうと、後から保険会社と大きなトラブルに発展するケースが少なくありません。

• 保険会社へ事前に連絡・相談を行う
• 支払いを拒否された場合でも領収書や明細書を必ず保管する
• 健康保険や民間の医療保険（先進医療特約）が利用できないか確認する

事前協議と民間の先進医療特約の活用

先進医療を受けることが決まった段階で、相手方の任意保険会社に対し、その必要性と費用について事前協議を行うことが望ましいです。

しかし、前述の通り保険会社がスムーズに同意しないケースも多くあります。その場合は、被害者ご自身が加入している自動車保険や医療保険の「先進医療特約」が利用できるか確認してみましょう。ご自身の保険から先に保険金を受け取り、その後で加害者側に対する損害賠償請求のバランスを調整するという方法も検討できます。

弁護士への相談で適切な賠償金回収を目指す

先進医療の費用が損害賠償の対象になるかどうかは、個々の事故の状況やケガの重症度によって判断が分かれる複雑な問題です。

保険会社から「先進医療費は支払えません」と言われた場合でも、法的根拠と医師の意見をもって交渉することで、支払いが認められるケースもあります。適正な補償を受け取るために、交通事故の損害賠償に詳しい弁護士へ早期に相談することをおすすめします。